La coordination des prestations

La coordination des prestations (CDP) désigne la situation dans laquelle deux régimes d’assurance se complètent pour payer les indemnisations d’une seule et même personne. Ce cas de figure peut se présenter quand vous ou l’une de vos personnes à charge bénéficiez d’avantages sociaux provenant de plus d’un régime d’assurance.
 

Comment cela fonctionne-t-il?

La coordination des prestations peut prendre effet dans deux cas de figure :

• Cas de figure nᵒ 1 : Vous êtes couvert par votre propre régime d’assurance avec votre employeur et en tant que personne à charge par le régime de votre conjoint ;

• Cas de figure nᵒ 2 : Votre conjoint est couvert par son propre régime d’assurance avec son employeur et en tant que personne à charge par votre régime.

• Cas de figure nᵒ 3 : Votre ou vos enfants à charge bénéficient de deux couvertures : votre régime d’assurance et celui de votre conjoint.

Dans tous les cas de figure, il y a un assureur principal et un assureur secondaire, ce qui détermine à quel régime d’assurance vous devriez soumettre votre demande en premier.
 

Cas de figure nᵒ 1

Vous bénéficiez d’une couverture grâce à votre régime d’assurance et à celui de votre conjoint 

• L’assureur principal est toujours votre propre régime d’assurance ;

• L’assureur secondaire est le régime d’assurance de votre conjoint.

Cela signifie que vous soumettrez votre demande à votre propre régime d’assurance en premier. Si votre régime d’assurance ne prend pas en charge le montant total de la demande, vous pouvez soumettre la demande au régime d’assurance de votre conjoint, avec le relevé des prestations, afin de recevoir un remboursement du solde restant.

Par exemple : Vous avez rendez-vous pour un massage. Vous soumettez la demande à votre régime d’assurance, qui couvre 80 %. Vous pouvez ensuite soumettre la demande au régime d’assurance de votre conjoint, avec le relevé des prestations, pour les 20 % restants.
 

Cas de figure nᵒ 2

Votre conjoint est couvert par son propre régime d’assurance et par le vôtre :

• L’assureur principal est toujours le régime d’assurance de votre conjoint ;

• L’assureur secondaire est votre régime d’assurance.

Cela signifie que votre partenaire soumettra sa demande à son propre régime d’assurance en premier. Si son régime d’assurance ne prend pas en charge le montant total de la demande, il pourra soumettre la demande à votre régime d’assurance ensuite, avec le relevé des prestations, afin de recevoir un remboursement du solde restant.

Par exemple : Votre conjoint a un rendez-vous de physiothérapie. Il soumet la demande à son régime d’assurance, qui couvre 70 %. Il peut ensuite soumettre la demande à votre régime d’assurance, avec le relevé des prestations, pour les 30 % restants.
 

Cas de figure nᵒ 3

Votre ou vos enfants à charge bénéficient de deux couvertures, votre régime d’assurance et celui de votre conjoint :

• L’assureur principal est le régime d’assurance du parent dont la date de naissance tombe le plus tôt dans l’année civile (pas le parent dont l’année de naissance est la plus ancienne) ;

• L’assureur secondaire est le régime d’assurance du parent dont la date de naissance tombe le plus tard dans l’année.

Par exemple : Votre date de naissance est le 1er février 1980. La date de naissance de votre conjoint est le 1er janvier 1985. 

Le premier assureur pour toutes les demandes de vos enfants sera le régime d’assurance de votre conjoint, car sa date de naissance tombe avant la vôtre dans l’année civile. L’année de naissance n’est pas prise en compte.
 

Si les deux parents partagent la même date de naissance:

• L’assureur principal est le régime d'assurance du parent dont le prénom apparaît en premier dans l'alphabet. 

• L’assureur secondaire est le régime d'assurance du parent dont le prénom apparaît en dernier dans l'alphabet.

Par exemple : Vous vous appelez Avery et votre partenaire s'appelle Drew. 
 

L’assureur principal pour toutes les demandes de votre/vos enfant(s) sera votre régime d'assurance, car votre nom vient en premier dans l'alphabet. 

Autres cas de figure

Il existe deux cas de figure principaux pour lesquels la coordination des prestations ne suivra pas les règles normales : 

• Vous êtes séparé de votre conjoint et avez un ou des enfants ensemble : l’assureur principal de votre ou vos enfants à charge est le régime d’assurance du parent qui a la garde principale.

• Votre ou vos enfants bénéficient d’une couverture par le biais de leur école : l’assureur principal de votre ou vos enfants à charge est leur propre régime d’assurance. L’assureur secondaire sera le régime d’assurance du parent dont la date de naissance tombe le plus tôt dans l’année civile.

Comment la coordination des prestations fonctionne-t-elle avec le compte de dépenses de League?

Toutes les demandes au titre du CDB ou du CSS doivent d’abord être soumises à un régime d’assurance (à l’assureur principal et secondaire, le cas échéant). Vous pouvez ensuite soumettre le solde restant à un compte de dépenses pour remboursement.

Pour en savoir plus sur la coordination de prestations avec votre compte de dépenses de League, cliquez ici.